Facharzt für Allgemeinmedizin

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Anamnesebogen

Sehr geehrte Patientin/Sehr geehrter Patient,

um Ihre Gesundheit bestmöglich zu diagnostizieren und behandeln zu können, ist es wichtig, dass wir ein umfassendes Bild Ihrer Geschichte und aktuellen Gesundheitssituation haben. Dafür möchten wir Sie bitten, diesen Anamnesebogen so gründlich und ehrlich wie möglich auszufüllen. Die Informationen, die Sie uns hier geben, dienen uns als wichtige Basis für Ihre Behandlung und helfen uns, die bestmögliche Therapie für Sie zu planen.

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Persönliche Daten

Krankengeschichte

Familienanamnese

Lebensstil

Ernährungsgewohnheiten
Aktivitätslevel
Sind Sie Raucher
Anzahl der Zigaretten die Sie täglich rauchen?
Trinken Sie Alkohol ?
Wie würden Sie Ihren Alkoholkonsum beschreiben?
Zusätzliche Informationen